|
Антон Красовский , «RT» на русском – russian.rt.com
14.03.2020, 19:38
Если ситуация с коронавирусной инфекцией COVID-19 пойдёт по тому же сценарию, что и эпидемия атипичной пневмонии, то уже апрелю-маю проблема будет стоять не так остро. Об этом в интервью Антону Красовскому рассказал заведующий кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академик РАН Александр Чучалин. По его мнению, система здравоохранения РФ сделала максимум для того, чтобы защитить страну от коронавируса. Он также рассказал, что, вопреки распространённому мнению, заражение COVID-19 может сопровождаться насморком.
Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским - YouTube – on Mar 13, 2020
—Мало того, что вы один из лучших пульмонологов Европы, вы ещё и в главной «группе риска» сейчас, по коронавирусу. Дайте рекомендации для людей вашего поколения, чуть помладше. То есть, для тех людей, которые, как мы видим, действительно подвержены высокой летальности: и в Китае, и в Италии, и в Иране.
— Для того, чтобы понять «группы риска» при этом заболевании: в первую очередь, это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определенный сорт летучей мыши. Тот, который китайцы употребляют в пищу.
Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идёт обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты, или какие-то другие продукты, и так далее. Но, когда мы говорим об эпидемии, мы говорим: человек заражает человека. Поэтому вот эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.
Коронавирусы — очень-очень распространённая вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребёнок в течение года, ну, до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определённые вирусы.
И второе место, по своей распространённости, занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что эти вот вроде бы безобидные возбудители, от них отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребенок простыл, у него насморк, что за этим пойдёт, и так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет, и всё это бесследно исчезало.
А вот эти, 2002, 2012, теперь уже 2020 год, ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.
Эпителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы лёгочные, симптомы кишечные. И, при исследовании анализов мочи, тоже выделяют… такую нагрузку.
Но вот эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведём беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангеотензин превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьёзное проявление, как кашель.
Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.
— Дистальных — дальних, вы имеете в виду?
— Дальних. Маленького диаметра.
— Значит, это вот то, что рядом с бронхами находится у нас?
— Это бронхи, потом уже бронхиолы, респираторные бронхиолы. И, когда воздух, диффузия газов идёт на поверхности альвеол, то они проходят как раз этот участок дыхательных путей.
— То есть, первичный. Первое — это кашель...
— Нет, первое — это насморк, першение в горле.
— Вот, говорят, что насморка как раз нет.
— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там, действительно, есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом вот мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея вот этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.
— Почему?
— Объяснение, которое сегодня даёт наука — вовлекается в процесс белок, который называется интерферон индуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врождённого иммунитета и приобретённого иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.
— То есть, у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?
— Да. И, если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивым является именно лимфопения, то есть, лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет, как минимум, четыре таких очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять, приблизительно в этом интервале.
А вот, начиная с 9 по 14 день, ситуация качественно меняется. Потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. Поразив эпителиальные клетки вот в этом анатомическом пространстве дыхательных путей, происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь, тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.
— То есть уже бактерии?
— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.
— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы. Где всё время живут какие-то бактерии. И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве.
— Вообще мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.
— Там ничего нет.
— Не заселён. Когда вирус внедрился, и он нарушил этот барьер, там, где была стерильная среда в лёгких, она становится средой, где начинают колонизироваться, размножаться микроорганизмы.
— То есть, не вирус вызывает пневмонию. Всё равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.
— Ассоциации, вирус — бактерии.
— Да.
— Окно, где вот врач должен проявить своё искусство. Потому что часто вирусемический период, как лёгкое заболевание, как лёгкая простуда, недомогание, насморк, лёгкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился, и когда появилась одышка — вот, это два признака, которые говорят: стоп, это качественно другой уже пациент.
Если эта ситуация не контролируется, и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьёзные такие осложнения, мы называем это респираторный дистресс-синдром, шок. Человек дышать самостоятельно не может.
— Отёк легких?
— Понимаете, отёков лёгкого много, на самом деле, бывает. Если быть точным, мы это называем некардиогенный отёк лёгкого. Если, скажем, кардиогенный отёк лёгкого мы можем лечить с помощью определенных лекарственных препаратов, то этот отёк лёгкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции легких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.
Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретенного и врожденного иммунитета, становится губительной, и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции лёгких, альвеолы все заполнены грибами.
Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес всё это. То есть, он перенёс вирусемию, он перенёс вирусно-бактериальную пневмонию, он перенёс респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отек лёгкого, и он перенёс септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня, когда мир озабочен именно этим, какая судьба человека, вот тех 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию.
— 90 тысяч — они сами по себе перенесли. Они на ИВЛ не лежали, грибов у них не было. ОРЗ и ОРЗ.
— Но сама проблема — она очень важна. Потому что практическая медицина стоит перед фактом резкого роста так называемых лёгочных фиброзов. И вот, у этой группы лиц, перенёсших коронарную инфекцию, в течение года формируется фиброз лёгкого.
— То есть, когда лёгочная ткань уплотняется.
— Да. Как жжённая резина. Лёгкое становится как жжённая резина. Если аналогию проводить.
— К вам попадает пожилой человек, у него точно диагностирован коронавирус. И он ещё не на девятом дне. То есть, его ещё не надо на ИВЛ класть. Вы как его будете лечить?
— Вы знаете, в чём дело. Мы таких больных пока не лечим, потому что нет этих лекарственных препаратов, лекарственных средств, которые надо применять в этой фазе. Панацеи нет. Потому что лекарство, которое бы действовало бы на вирусемию, лекарство, которое бы действовало на вирусно-бактериальную фазу, лекарство, которое бы действовало на некардиогенный отёк легкого, лекарство, которое бы действовало на сепсис, — панацея, такого не может быть.
Потому что, если вернуться к опыту 2002 года, когда увидели уязвимость медицинского персонала, врачам, сестрам рекомендовали применять тамифлю и озельтамивир, антигриппозный препарат. И, при определённых серотипах коронавируса, действительно, механизм внедрения в клетку тот же, как при вирусах гриппа. Поэтому показали, что вот эти препараты — они могут защитить лиц, где высокий риск развития этого заболевания.
Или же у него выявляется носительство вируса, ему дают эти препараты, и так далее. Но это, ещё раз я хочу сказать, серьёзной доказательной базы не имеет. Ситуация, которая наиболее грозная, потому что она определяет судьбу человека. Простудное состояние — одно дело. А другое дело — когда вирусно-бактериальная пневмония, это принципиально другая вещь.
И вот здесь очень важно подчеркнуть, что только антибиотиками помочь такому больному проблематично. Здесь должна быть обязательно комбинированная терапия, которая включает в себя средства, стимулирующие иммунитет. Это очень важный момент.
— А что вы имеете в виду? То есть, условно говоря, вы ему пропишете амоксиклав с каким-то иммуномодулятором?
— Да, обычно назначают цефалоспорины четвёртого поколения, не амоксиклав, и назначают в комбинации с ванкомицином. Такая комбинация — она широкая, потому что очень быстро идёт смена грамположительной и грамотрицательной флоры. А вот, какой препарат назначить, иммуномодулирующий — это вопрос для научного исследования.
Итак, мы понимаем, что резко пострадает иммунитет. Мы понимаем высокую уязвимость человека к той инфекции, которая у него начинает колонизироваться в дыхательных путях. Поэтому, к сожалению, мы как бы чёткой такой линии не имеем. Но то, что реально может помогать таким больным в такой ситуации — это иммуноглобулины. Потому что это заместительная терапия.
И поэтому таким больным, чтобы не разыгрался сепсис, по крайней мере, они не вошли вот в фазу сепсиса, назначают высокие иммуноглобулины. Американские врачи применили средство у своего больного, которое применяют при лихорадке Эбола. Это препарат группы, аналог нуклеазидов. Это группа препаратов, которые применяют при герпесе, при цитомегаловирусе, и так далее.
— То есть, это противовирусная или поддерживающая антивирусную терапию, да?
— Нет, это препарат, который действует всё-таки на те механизмы в клетке, которые противостоят репликации вируса. Вот у меня в руках (фотография президента США Дональда Трампа. — RT) Он собрал всю верхушку, которая могла бы высказаться по препаратам перспективным. Два вопроса, которые он поставил, он готовился к этой конференции. Первый вопрос: насколько учёные Соединенных Штатов Америки готовы к внедрению вакцины.
— Полтора года.
— Да, совершенно точно. Это два года. Он говорит: что, в таком случае? Есть ли у страны препараты, которые могли бы защитить? И, собственно говоря, они сказали: да, такой препарат есть.
— Что?
— Что это за препарат? Он называется ремдесивир.
—Давайте посмотрим его.
— Вот, учёные сказали, что мы, учитывая из того опыта, который есть, и обсуждения, и так далее. Хотя, конечно, другие препараты, которые активно изучаются. Вообще это направление очень интересное. Что, собственно говоря, считается перспективным. Перспективным считается применение стволовых мезенхимальных клеток. Но в какой стадии.
— Слушайте, вот, вы, как человек, который много лет этим занимается, от астмы до пневмонии, вы можете как-то попытаться спрогнозировать развитие этой эпидемии, например, в России?
—Вы знаете, в чём дело, я хочу сказать, что, если Россию сравнивать с окружающим миром, и вот брать коронавирус 2002 года — там ни одного больного не было.
— Может, мы просто не диагностировали?
— Сейчас, вы знаете, в этой ситуации, есть сильные стороны российского здравоохранения, и я хотел бы это подчеркнуть. Это работа санитарной службы. Она, действительно, сделала максимум для того, чтобы защитить страну. Это одна сторона как бы, карательная такая. А вторая сторона — это работа «Вектора», который за предельно короткое время сделал диагностику, и они сделали всё абсолютно. И он был протестирован в CDC, и они получили сертификат, указывающий на высокую специфичность и чувствительность.
— Он у нас вообще единственный сертифицированный, да?
— Да.
— Вирус уже в России, как бы там санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?
— Мне кажется, знаете, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните...
— Тогда — в 2002 году?То есть, тогда был SARS.
— Да, вот это всё
— Он отличается на 16, по-моему, нуклеазидов.
— Если пойдёт по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то апрель-май — эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.
—Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций.
— Да. Климатического фактора, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит из не Китая, а из Европы, те, кто возвращается из Италии, из этих стран, в первую очередь, Италия[1] сегодня. Запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Вот, я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.
— Тогда, в 2002 году?
— Он эксперт ВОЗа, я с ним встречался по линии Всемирной организации здравоохранения. Он в списке был эксперт по коронавирусам. И тогда его направили в Ханой. Они распределились. Ему достался Вьетнам. И во Вьетнаме, когда он приехал, там была паника. Врачи перестали выходить на работу. Медицинский персонал тоже. Больные есть, а врачебного персонала и медицинского нет.
Он оценил ситуацию. С трудом ему удалось переломить её, снять эту паническую ситуацию, которая была тогда в госпитале. Ну, а самое главное — он стал общаться с правительством и сказал: закрыть страну на карантин. Вот, откуда всё это пошло. Это пошло от Урбани. Они начали артачиться.
— Вьетнамцы?
— Да, Вьетнам. Что это экономика, туризм, и так далее. В общем, он нашел эти слова, он убедил. И Вьетнам первая страна, которая вышла из этого. И он посчитал, что его работа закончена. Он набрал материал, для вирусологического обследования. И сел в самолёт, который летел в Бангкок.
Там американские вирусологи, они должны были встретиться, вместе. А когда уже полетел — он понял, что он заболел. Заболел так же, как эти несчастные вьетнамцы в том госпитале. И он стал всё записывать. Он стал описывать. Вот, время такое-то — моё самочувствие такое-то.
— Лететь три часа?
— Да, лететь около трёх часов. И за эти три часа он стал инвалидом, который самостоятельно подняться и двигаться не может. Вот, окно само, поймите, когда пневмония присоединяется, это окно может быть предельно-предельно коротким. И, когда он по трапу с трудом смог спуститься, он последнюю запись, которую оставил: «Я машу им рукой, чтобы они ко мне не подходили».
То есть американские вирусологи хотели его встретить, он сказал, что давайте контактировать не будем. Он умер в реанимационной палате. И было вскрытие Урбани. И из легочной ткани был выделен штамм, который получил название его имени – урбани-2. Вот сама как бы история всего того, о которых я рассказал. Трагедия, конечно.
— Рекомендации человеку, который обнаруживает у себя… Ну, то есть, мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.
— Да. Значит, ну, такие обывательские рекомендации?
— Да, именно так.
— В первую очередь, это все-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.
— То есть, покупаешь эту морскую воду, и себе…
— Да, и промываешь тщательно. Но ЛОРы — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть, должно прийти всё-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область, за увулей. И там надо хорошо тоже сделать лаваж орофарингеальной области.
— То есть, надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань.
— Да. И прополаскивать. Да, и не лениться делать до тех пор, пока не придет чувство чистых хороших дыхательных путей. Вот, из всех путей, это средство самое эффективное. Я бы посоветовал бы тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер, или...
— Ну, то есть, такой аэрозольный, да? С ультразвуком?
— Да. И он позволяет гигиену вот именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно всё-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или биродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно вот эти препараты — они улучшают, они снимают спазм и улучшают мукоцилиарный клиренс.
— То есть, отхаркивающий. АЦЦ?
— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать. Нельзя применять глюкокортикостероиды. Вот этот вирус, его репликация резко нарастает.
— Это что значит?
— Глюкокортикостероиды – это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.
— То есть, не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас?
— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные все эти решения. Конечно, 2020 — он войдёт в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии, которые пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпингами. И сейчас в Штатах от этого умерли...
— Несколько тысяч подростков. Да, это известный факт, и чем лечить — непонятно. Сажаешь на ИВЛ — они умирают сразу.
— Да. Вы понимаете, в чём проблема-то. Вот, у них развиваются те изменения в лёгких, которые возникают вот при этом. Они как бы схожие. Это вот респираторный дистресс-синдром, о котором мы с вами ведём разговор. В литературе поднимаются очень серьёзные вопросы — роль вот коронавирусов в трансплантологии. Одна из проблем — это облитерирующий бронхиолит, который возникает особенно при пересадке.
— Пересадке легких?
— Да, лёгких и костного мозга. Стволовых клеток. Вот там, собственно говоря, всё хорошо сделано, всё нормально, человек ответил на эту терапию. А вот, начинает как бы нарастать проблема дыхательной недостаточности. И вот, причина этих бронхиолитов — поймали, что является коронавирус... То есть, новое знание пришло.
Смотрите интервью на сайте RTД.[2]
Антон Красовский
russian.rt.com/russia/article/728437-intervyu-koronavirus-pulmonolog
14.03.2020, 19:38
Ссылки
|
